Una lezione di Scott Atlas alla Hoover Institution mi ha fatto mettere in discussione una delle certezze più radicate del dibattito italiano: che per garantire le cure serva necessariamente un sistema sanitario gestito e finanziato in gran parte dallo Stato.

Non sono andato a Stanford pensando che sarei tornato con la voglia di scrivere un articolo sulla sanità. Anzi, se me lo avessero detto prima di partire probabilmente mi avrebbe sorpreso.

Questo agosto ho partecipato al Summer Policy Boot Camp della Hoover Institution, il centro di ricerca di public policy che ha sede a Stanford University.

Hoover ha una tradizione intellettuale abbastanza chiara: limited government, individual liberty, free markets.

Il Boot Camp è un programma residenziale intensivo per studenti universitari e giovani laureati, con lezioni tenute dai fellows dell’Institution su economia, politica estera, regolamentazione, energia, immigrazione, sanità e molto altro.

Io ero arrivato soprattutto per la politica estera e la sicurezza internazionale. E ovviamente sono state una parte importante dell’esperienza. Ma una delle lezioni a cui ho continuato a pensare dopo essere tornato in Italia è stata quella sulla sanità di Scott Atlas.

Atlas è un medico, oggi Robert Wesson Senior Fellow in Scientific Philosophy and Public Policy a Hoover.
Prima di dedicarsi alla policy è stato per quattordici anni Professor e Chief of Neuroradiology allo Stanford University Medical Center.
Studia da anni il rapporto tra governo, mercato, innovazione e accesso alle cure.

La sua tesi di fondo è semplice. Il problema della sanità non si risolve dando sempre più potere a chi paga per conto del paziente, che sia lo Stato o un grande assicuratore.
Bisogna restituire al paziente più controllo sul denaro, aumentare l’offerta e lasciare che medici, ospedali e assicurazioni competano molto più di quanto facciano oggi.

Atlas propone per gli Stati Uniti assicurazioni maggiormente concentrate sui rischi importanti, Health Savings Accounts molto più ampi e incentivi che permettano al cittadino di controllare direttamente una quota maggiore della propria spesa sanitaria. L’obiettivo dichiarato è usare la concorrenza per abbassare i costi e migliorare la qualità.

Ascoltandolo mi sono accorto di una cosa abbastanza banale, ma sulla quale in Italia avevo ragionato poco: noi non discutiamo quasi mai se debba esistere il Servizio Sanitario Nazionale. Discutiamo di quanto finanziarlo, come organizzarlo, come ridurre le liste d’attesa, quanto spazio dare ai privati.

La premessa non viene toccata.

Io penso che dovremmo iniziare a farlo.

“Gratuito” è una parola ingannevole

La sanità pubblica non è gratuita. Questa sembra un’ovvietà, ma nel modo in cui ne parliamo spesso ce ne dimentichiamo.

La paghiamo con le tasse.

Secondo l’OCSE, circa il 73% della spesa sanitaria italiana è coperta attraverso governo e meccanismi obbligatori. Nel complesso l’Italia spende in sanità l’8,4% del PIL, meno della media OCSE del 9,3%. Quindi no, il problema italiano non è neanche che spendiamo più di tutti: non è vero.

La domanda che mi interessa è diversa.

Perché lo Stato deve raccogliere una parte così grande delle risorse destinate alla nostra salute, decidere come distribuirle e poi restituircele sotto forma di servizi?

Naturalmente quella macchina amministrativa rende il costo molto meno visibile. Nessuno riceve a gennaio una fattura con scritto “Servizio Sanitario Nazionale”. Il denaro è già stato prelevato.

E quando il servizio non arriva, spesso paghiamo di nuovo.

Nel 2024 il 9,9% degli italiani ha rinunciato almeno a una visita specialistica o a un esame di cui aveva bisogno. Il 6,8% della popolazione ha indicato come causa le liste d’attesa. Nel 2019 era il 2,8%. Sono milioni di persone.

La situazione sta migliorando, ed è giusto riconoscerlo. Nel primo semestre del 2026 il 78,5% delle prime visite e l’84,6% degli esami diagnostici monitorati da AGENAS sono stati erogati entro i tempi previsti. Sono risultati migliori del 2025.

Restano però circa 2,8 milioni di prenotazioni effettuate oltre i tempi massimi.

Questa per me è la parte interessante.

Quando il prezzo di una prestazione viene apparentemente eliminato, il costo non sparisce. Può semplicemente cambiare forma.

A volte il prezzo è l’attesa.

Se posso permettermelo, non aspetto sei mesi. Telefono a una struttura privata, tiro fuori la carta e prenoto.

Ho quindi pagato prima il sistema attraverso le tasse e poi una seconda volta per evitare il sistema.

Non mi sembra una grande vittoria dell’universalismo.

Una coda è comunque razionamento

Questo era uno dei passaggi della lezione di Atlas che mi ha colpito di più.

Se domanda e offerta non coincidono, qualcuno deve decidere come distribuire una risorsa scarsa. Non esiste alcun sistema sanitario che sfugga a questo problema.

In un mercato il prezzo svolge una parte di quella funzione. Può non piacere, può produrre problemi e certamente non è l’unico meccanismo possibile. Però manda anche un segnale: se migliaia di persone sono disposte a pagare per una determinata prestazione, qualcuno ha un incentivo ad aumentare l’offerta.

In un sistema centralizzato la scarsità non viene abolita. Spesso diventa una lista.

Atlas da anni critica i sistemi single-payer proprio su questo punto: il contenimento della spesa può avvenire limitando l’accesso, il numero di prestazioni, le tecnologie disponibili o semplicemente facendo aspettare il paziente.

Il dibattito italiano tende invece a considerare le liste d’attesa un incidente esterno al modello.

Forse sono, invece, qualcosa di più strutturale.

Se ogni volta che abbiamo troppa domanda la risposta è stanziare altri fondi pubblici, assumere altre persone attraverso lo Stato e aggiungere un altro piano nazionale, non stiamo realmente mettendo in discussione il meccanismo. Stiamo cercando di farlo funzionare con ancora più risorse.

Io preferirei chiedermi se una parte molto maggiore di quelle risorse non potrebbe restare direttamente nelle mani dei cittadini.

E se i soldi restassero a noi?

È qui che la proposta di Atlas diventa interessante anche fuori dagli Stati Uniti.

Non penso che dovremmo copiare una legge americana e tradurla in italiano. I due sistemi sono troppo diversi.

Ma mi convince il principio.

Invece di tassarmi per finanziare una lunga serie di prestazioni e poi dirmi dove, quando e a quali condizioni posso riceverle, lo Stato potrebbe lasciarmi una parte molto maggiore di quel denaro.

Potrei utilizzarlo per un’assicurazione sanitaria scelta da me. Potrei metterlo in un conto personale destinato alle spese mediche. Potrei pagare direttamente le prestazioni più ordinarie. E assicurarmi soprattutto contro ciò contro cui ha senso assicurarsi: eventi costosi, gravi e imprevedibili.

L’assicurazione nasce per il rischio. Non per pagare ogni singola transazione della vita.

Non assicuriamo la benzina dell’automobile o il cambio dell’olio. Assicuriamo l’incidente.

In sanità abbiamo progressivamente fatto qualcosa di strano: abbiamo trasformato sempre più prestazioni prevedibili e relativamente normali in qualcosa che deve essere pagato da un terzo soggetto.

Quando paga sempre qualcun altro, il prezzo smette di interessarci.

Io stesso, quando prenoto una prestazione attraverso il SSN, normalmente non ho idea di quanto costi realmente. Non mi viene chiesto di confrontare il prezzo fra due strutture. La struttura non deve necessariamente conquistarmi offrendo un prezzo migliore.

In un mercato più normale dovrebbe farlo.

Vorrei vedere ospedali che pubblicano prezzi comprensibili. Assicurazioni che competono davvero sulle coperture. Cliniche che cercano di convincermi a scegliere loro. Nuovi operatori che entrano quando vedono domanda insoddisfatta.

E vorrei essere io a controllare più soldi.

Questa è anche una questione di libertà, non soltanto di efficienza.

Un sistema per chi ha bisogno non richiede un SSN per tutti

A questo punto arriva sempre l’obiezione più importante: “E chi non può pagare?”

È una domanda seria. Ma non dimostra la necessità di un Servizio Sanitario Nazionale.

Si può decidere di aiutare direttamente chi non ha un reddito sufficiente, finanziare coperture per i più poveri o intervenire sui rischi catastrofici senza costruire per questo un sistema nel quale lo Stato organizza la sanità di sessanta milioni di persone.

Sono due questioni diverse.

Possiamo discutere quanto debba essere ampia questa rete di protezione. Possiamo discutere quali condizioni debbano dare diritto al sostegno. Possiamo discutere quanto debba contribuire lo Stato.

Ma non vedo perché, per aiutare una persona che non può permettersi un’assicurazione, sia necessario che lo Stato controlli anche una parte enorme della spesa sanitaria di chi potrebbe tranquillamente pagare la propria.

Anzi, concentrare le risorse pubbliche su chi ne ha davvero bisogno mi sembra più sensato che distribuirle indistintamente.

Abolire il SSN non significa abolire gli ospedali.

E non significa vietare allo Stato qualsiasi intervento nella sanità.

Significa smettere di considerare lo Stato il compratore, organizzatore e finanziatore naturale delle cure di quasi tutti.

È una differenza parecchio grande.

L’America ha molti difetti. Il mercato non è uno di questi

Di solito c’è una risposta quasi automatica a qualsiasi proposta del genere: “Quindi vuoi il sistema americano”.

Gli Stati Uniti hanno problemi evidenti. Spendono enormemente più dell’Italia: circa il 17% del PIL in sanità. Il sistema assicurativo è spesso opaco, i prezzi di molte prestazioni sono assurdi e la quantità di intermediazione è enorme.

Non penso affatto che quello americano sia un mercato sanitario perfetto.

A dire il vero, per molti aspetti non è neppure un mercato particolarmente libero.

È pieno di sussidi, norme, assicurazioni legate al datore di lavoro, programmi pubblici, restrizioni all’offerta e prezzi che il consumatore spesso scopre soltanto dopo aver ricevuto la prestazione.

Per questo trovo interessante Atlas: la sua critica non è soltanto contro il single-payer. È anche una critica a un sistema americano nel quale il paziente ha perso controllo sul denaro.

La lezione da prendere dagli Stati Uniti non è “copiamo tutto”.

È che mercato e medicina non sono opposti morali.

Il profitto in sanità non mi scandalizza.

Se un’impresa inventa una macchina diagnostica migliore, costruisce un ospedale più efficiente o trova un modo di effettuare un esame a metà prezzo, voglio che possa guadagnare. Quel profitto dirà ad altri imprenditori che vale la pena entrare nel settore e provare a fare ancora meglio.

È abbastanza normale in quasi ogni altro ambito della vita.

Non capisco perché la salute debba rendere improvvisamente immorale il meccanismo.

Anche i farmaci hanno un prezzo nascosto

Atlas ha dedicato una parte della sua lezione anche ai farmaci, ed è forse l’esempio più interessante.

In Europa siamo molto fieri della capacità dei governi di negoziare o imporre prezzi inferiori rispetto agli Stati Uniti. Per il bilancio pubblico è evidentemente conveniente.

Ma ancora una volta un prezzo amministrativamente più basso non significa che il costo sia sparito.

Uno studio pubblicato nel giugno 2026 su diciotto Paesi europei ha trovato un’associazione tra prezzi nazionali più alti per i nuovi medicinali e un accesso più rapido per i pazienti. Gli autori sono prudenti sui rapporti di causalità, ma parlano esplicitamente di un possibile trade-off fra contenimento del prezzo e disponibilità tempestiva delle nuove terapie.

Ricerche precedenti hanno inoltre mostrato grandi differenze nei tempi di lancio e nella disponibilità dei nuovi farmaci tra i mercati europei.

Questo non significa che un’azienda farmaceutica debba poter chiedere qualsiasi cifra.

Significa però che il prezzo contiene informazioni e incentivi.

Se rendiamo un mercato poco remunerativo, non possiamo essere stupiti se un’impresa sceglie di lanciare prima il proprio prodotto altrove.

Un farmaco più economico che arriva molto più tardi è certamente economico per lo Stato.

Per il paziente che lo aspetta, la questione è un po’ diversa.

La Lombardia si è fermata a metà strada

Vivendo in Lombardia, questa discussione è ancora più interessante perché qui il confine tra pubblico e privato è meno rigido che altrove.

La normativa regionale considera gli erogatori privati accreditati parte integrante del sistema sanitario lombardo, e strutture private possono erogare prestazioni a carico del SSN.

Per me questo è un passo nella direzione giusta.

Ma soltanto un passo.

Abbiamo accettato che il soggetto che produce la prestazione possa essere privato, senza mettere davvero in discussione chi raccoglie e distribuisce il denaro.

È possibile avere un ospedale di proprietà privata che dipende comunque quasi completamente dalle decisioni, dai budget e dalle tariffe della politica.

Non è ancora un vero mercato.

Un sistema realmente liberale dovrebbe dare più autonomia non solo al provider, ma soprattutto al cittadino.

Non voglio un SSN migliore

Forse questa è la conclusione a cui sono arrivato dopo Stanford.

Per anni anch’io ho pensato alla discussione sanitaria nei termini normali della politica italiana: “Come miglioriamo il SSN?” “Come riduciamo le attese?” “Come troviamo più risorse?” “Quanto pubblico e quanto privato?”

Oggi la domanda mi interessa meno.

Non penso che l’Italia abbia bisogno di un SSN migliore.

Penso che nel lungo periodo dovrebbe provare a superare il SSN.

Vorrei un sistema nel quale la maggior parte delle persone trattiene più del proprio reddito, sceglie come assicurarsi, controlla direttamente una quota molto maggiore della propria spesa sanitaria e compra servizi da operatori che devono competere per conquistarla.

Lo Stato può intervenire dove davvero serve. Non deve per questo essere al centro della vita sanitaria di tutti.

Ci sarebbero problemi. Ci sarebbero errori. Ci sarebbero riforme da correggere strada facendo. Non conosco nessun sistema sanitario, pubblico o privato, che non ne abbia.

Ma preferisco un sistema nel quale il potere di sbagliare sia distribuito fra milioni di cittadini a uno nel quale poche istituzioni decidono per tutti.

La domanda che mi è rimasta dalla lezione di Scott Atlas a Hoover, alla fine, è molto semplice.

Chi dovrebbe controllare il denaro destinato alla mia salute?

Non lo Stato.

Io.